Denne uken har Psyktærlig ekstra fokus på dissosiasjon og Dissosiativ identitetslidelse. Det vil i løpet av uken bli publisert tekster både på Instagram og her på nettsiden. Vi advarer om at tematikken kan virke triggende for enkelte.
Vi har intervjuet Overlege Ellen Jepsen for å høre mer om hva Dissosiativ identitetslidelse er og hva det ikke er.
- Hva heter du og hva jobber du med?
Jeg heter Ellen Jepsen og arbeider som overlege, kliniker og forsker ved Avdeling for Traumebehandling på Modum Bad.
- Hva er Dissosiativ identitetslidelse?
Dissosiativ identitetslidelse (DID) er en tidlig psykisk utviklingslidelse forårsaket av gjentatte traumer under oppveksten. Ofte er der flere typer overgrep samtidig. Tilknytningstraumer, seksuelle eller fysiske overgrep er en del av oppveksthistorien hos de fleste med en DID.
Medisinske traumer kan også føre til dissosiasjon. DID karakteriseres av tilstedeværelse av minst to atskilte deler av identiteten, «identiteter». Hver del har sin egen «identitet»: sin egen måte å oppfatte seg selv og omverdenen på og handlingsmønster.
Identitetene har evnen til å ta kontroll over personens måte å oppleve, tenke og handle på i hverdagen.
I tillegg til disse forstyrrende skiftene mellom «identitetene», er lidelsen karakterisert av svikt i hukommelsen (amnesi) mellom identitetene (2). Mange andre symptomer av både psykisk og fysisk art hører med til lidelsen.
I diagnosesystemet, ICD-10, som fortsatt er i bruk i helsevesenet, anvendes betegnelsen «multippel personlighetsforstyrrelse (MPD)» for DID. Imidlertid skal MPD avløses av betegnelsen, DID, når ICD-11 (3) tas i bruk. Betegnelsen DID beskriver bedre lidelsens manglende helhet i identitet og selvopplevelse.
MPD kan være misvisende, ettersom det ikke dreier seg om flere personligheter i samme person.
Litt mer utdypende informasjon om dissosiasjon og DID:
Dissosiasjon
«Dissosiasjon» betyr å «atskille» noe som hører sammen, og er det motsatte av «assosiasjon» som betyr å forene eller skape forbindelse. I psykologisk sammenheng forstås dissosiasjon som en «frakobling» av ulike aspekter av en hendelse.
For eksempel lagres et minne om en hendelse i atskilte fragmenter (en sanseopplevelse, følelse, kroppsreaksjon, eller et flashback) – som atskilte «biter i et puslespill». Dissosiasjon oppstår primært i forbindelse med traumatiske hendelser, når det ikke er mulig å flykte eller kjempe seg ut av en overveldende situasjon.
Dissosiering er vanlig i akutte traumatiske situasjoner, og kan medføre midlertidig tap av smertefølelse, nummenhet, å se seg selv fra utsiden, eller glemsel for den traumatiske hendelse1. Personen unngår å oppleve traumet i sin fulle styrke. Dissosieringen blir «fluktveien når det ikke er noen fluktvei».
Dissosieringen blir «fluktveien når det ikke er noen fluktvei».
Men dissosieringen (frakoblingen) er sjelden 100% «effektiv». Minner fra traumet kan i ettertid presse seg frem i bevisstheten som såkalte «flashbacks» der man gjenopplever traumet som om det skjer nå.
Dette skjer når personen utsettes for en «trigger». En «trigger» er et stimuli eller element som har noe ved seg som minner om traumet fra fortiden.
Personen reagerer da med samme angst og forsvarsreaksjon som under det opprinnelige traumet. Isolert sett er en «trigger» i nåtiden oftest ufarlig, men fordi hjernens forsvarssystem har koblet den sammen med et tidligere traume, vil minnene om det tidligere traumet presse seg frem.
Alt dette skjer uten viljens kontroll.
Dissosiativ identitetslidelse (DID)
DID er vanligvis en følge av kroniske, gjentatte barndomstraumer, typisk seksuelle eller fysiske overgrep med start før skolealder, og uten støtte fra andre mennesker.
Summen av påkjenningene ble for overveldende for en «ung», ikke ferdigutviklet hjerne. For å overleve i en hverdag som vekslet mellom å takle (1) vanlige dagliglivsaktiviteter, og utfordringene knyttet til (2) traumer og overgrep, ble løsningen for barnet «å dele seg opp».
Det skjer en deling av selvet (personligheten): Noen deler har som funksjon å håndtere dagliglivsaktivitetene. De fokuserer på hverdagslige gjøremål, som å være sosial, nysgjerrig og utforskende, gå på skole eller jobb, eller gi omsorg. Andre deler av personligheten har som funksjon å håndtere og yte forsvar i de traumatiske situasjonene. De fokuserer på fare og karakteriseres av beredskap, kamp, flukt, underkastelse og underkastelse. Hver del har utviklet sin egen «identitet» tilpasset konteksten eller situasjonen de skulle håndtere. «Identitetene» vil da representere forskjellige tankesett, følelser og måter å agere på.
Veksling mellom disse delene blir barnets måte å håndtere en hverdag, som inneholder både vanlige aktiviteter og traumatiske utfordringer. Denne måten å reagere på kan imidlertid fortsette videre opp i voksen alder, når «triggere» utløser at ulike «identiteter» tar kontroll. Dette skjer som en refleks, utenfor viljens kontroll. Delene har mer eller mindre frykt eller fremmedfølelse for hverandre. De oppleves «som om det ikke er meg». Opplevelsen er forbundet med skam, smerte og stort ubehag. Atskillelsen mellom delene kan være så markant at noen deler ikke vet om andre, og ikke har hukommelse for perioder hvor andre deler tok kontroll. Denne opplevelsen av et «svart hull» i hukommelsen kaller vi «amnesi», og er et krav til diagnosen. Vekslingen mellom delene kan være observerbar for andre, med ganske markant endring i atferd, følelser og væremåte, men er oftest mer subtil, idet deler kan overlappe og blande seg med hverandre med hyppige skift i hverdagen (1,4).
Fragmenteringen av selvet og personligheten fører til mange forskjellige slags vansker og symptomer av både psykisk og fysisk art, samt vansker med å få hverdagen til å fungere: Selvødeleggende impulser og atferd, forringet selvverdsfølelse, relasjonell sårbarhet, stemmehøring, søvnvansker, depresjon og hyppige stemningssvingninger, angst, konsentrasjonsvansker, spiseproblemer, rus, mange fysiske plager der legen ikke finner noen årsak som smerter, kramper, lammelser, og/eller besvimelser. Pasienten vet ofte ikke at dissosiasjon er underliggende årsak til de mange forskjellige plagene. Akutte tilstander (eksempelvis selvskading, kramper) er ofte det som fører til at man søker hjelp, ikke dissosiasjon.
Eksempel:
Birgit hadde en solid utdanning og var svært kompetent på jobben sin. Hun hadde alltid jobbet mye og var svært pliktoppfyllende. Imidlertid var hukommelsen begynt å svikte. Hun måtte ofte gå tilbake på jobben for å sjekke om hun hadde løst oppgavene sine, fordi hun ikke kunne huske om hun hadde gjort dem. Oftest oppdaget hun at de var løst helt til punkt og prikke, men hun hadde ikke noen hukommelse for det. Legen fant ikke noen fysisk årsak til hukommelsesproblemene. Hun ble mer og mer utslitt og nådde et punkt der hun ikke klarte å stå i jobben lengre. Det ble starten på et langt forløp med sykemeldinger og terapi. Disse problemene på jobben begynte en tid etter hun hadde sett TV-program om alvorlig overgrepssak mot barn.
Diagnosen
For å stadfeste en DID-diagnose er en nøye kartlegging ved bruk av diagnostisk intervju (for eksempel SCID-D (5) eller TADS-I (6) hos spesialist med kompetanse innen diagnostisering av dissosiative lidelser nødvendig. Spesialisten må også ha kompetanse i å skjelne dissosiative lidelser fra andre lidelser, da DID-pasientens mange forskjellige symptomer kan forveksles med andre psykiske lidelser, for eksempel personlighetsforstyrrelser, psykose, bipolare lidelser og ADHD.
Det er mulig å skjelne DID fra andre psykiske lidelser. Noen ganger kan man ha DID samtidig med annen lidelse. Undersøkelse for dissosiasjon bør gjennomføres hos pasienter med traumer i historien sin og hos pasienter som har hatt mange forskjellige diagnoser og behandlinger som ikke har ført frem.
Eksempel:
Etter flere behandlingsforløp under forskjellige diagnoser (bla. depresjon, angst, tvang, unnvikende personlighetsforstyrrelse) og med lite fremgang ble Birgit undersøkt for dissosiasjon, som konkluderte med en DID. Selv om det først var ubehagelig å få diagnosen var det også en lettelse. Hun kjente at det stemte med hvordan hun hadde det. Hun forsto nå at stemmene i hodet, de nattlige flashback-tilstandene, der hun «ble liten og redd» og etterfølgende «kom til seg selv» sammenkrøpet inni skapet, alle de gangene hun hadde spist eller gjort ting, hun ikke husket hun hadde gjort og mange andre symptomer, som hun hadde levd med siden oppveksten, men holdt skjult – at de var en del av denne lidelsen. Hun hadde trodd i alle årene hun var «gal». Hun var lettet over at det kom frem, at dissosiasjonen forklarte alle symptomene, og at hun nå kunne få rett behandling mot kjerneproblematikken.
- Hvor stor er forekomsten av denne lidelsen?
Internasjonale studier viser en forekomst av DID på 1-2% i befolkningen generelt, hvilket tilsvarer bipolar lidelse og schizofreni.
Lidelsen er mer vanlig blant psykiatriske pasienter enn man tidligere har antatt.
Så langt finnes kun en enkelt norsk undersøkelse av lidelsens forekomst (8), der man fant at 5% av pasientene innlagt i psykiatrisk døgnavdeling hadde en DID. I psykiatriske avdelinger som spesialiserer seg på behandling av traumatiserte mennesker, ikke minst dem med barndomstraumer, er forekomsten enda høyere (9).
- Hva er en «vanlig» misoppfatning når det kommer til denne lidelsen?
Vanlige misoppfatninger er at (1,7) :
Lidelsen er sjelden. Mange studier viser det motsatte. Basert på funnene referert til ovenfor, kan vi forvente at mange traumatiserte psykiatriske pasienter har en DID-diagnose. Men de identifiseres kun hvis man undersøker systematisk for dem med valide diagnostiske verktøy.
DID blir «over-diagnostisert». Denne antakelsen kan ikke bekreftes. Generelt er lidelsen heller under-diagnostisert. Den enkelte klinikeren innen psykisk helsevesen er per i dag ikke pålagt å undersøke pasienter for dissosiativ lidelse selv om det er opplysninger og tegn hos pasienten som gir grunn til det. Derfor identifiseres mesteparten av DID-pasientene ikke, og andre får først diagnosen etter mange års kontakt med helsevesenet. Mørketallene er store. Internasjonale studier fant at pasientene som fikk en DID-diagnose i gjennomsnitt hadde vært i behandling i syv år for andre lidelser, behandlinger som i liten grad førte frem. Norske spesialenheter for traumebehandling som systematisk undersøker pasienter for dissosiativ lidelse bekrefter at de fleste henviste pasienter som etter kartlegging viser seg å ha en dissosiativ lidelse ikke har vært undersøkt for det tidligere – tross flere år i psykiatrien.
DID er fantasibasert eller påført av behandlere gjennom ledende og «suggestive» spørsmål og intervensjoner. Solid og omfattende forskning viser en klar årsakssammenheng mellom traumer og dissosiasjon, og avviser at symptomene er fantasibaserte. Forskningsfunn utfordrer også teorien om at symptomene er «påført gjennom suggesjon», ettersom studier viser at traumer og dissosiative symptomer var til stede i barndom og ungdom hos mennesker som først ble diagnostisert og behandlet for en DID i voksen alder. Dette minsker sjansen for at symptomene kan ha vært påført av behandlere. Nevrobiologiske studier viser at «ekte» DID ikke kan «spilles» eller imiteres. Når dette er sagt, er det samtidig viktig å nevne at noen pasienter presenterer symptomer som for eksempel ligner dissosiative «identiteter» og noen pasienter kan tro de har en DID, men ved nærmere undersøkelse er det ikke tilfellet. Bare en nøye undersøkelse utført av en erfaren intervjuer kan be- eller avkrefte diagnosen. Dette understreker behovet for grundig opplæring av klinikeren som skal ta stilling til diagnosen.
DID er det samme som 1) schizofreni, 2) bipolar lidelse eller 3) borderline personlighetsforstyrrelse. Tilstrekkelig kunnskap finnes for at DID kan skjelnes fra andre psykiske lidelser ved bruk av strukturerte diagnostiske verktøy. Overlappende symptomer mellom lidelsene skjelnes ut fra kvaliteten på symptomet, noe en erfaren kliniker er i stand til. DID skjelnes fra 1) schizofreni: DID-pasienten har bevart realitetstesting (symptomene beskrives med en «som om»- kvalitet), kun de ulike «identitetene» og hva som følger med dem oppleves som «ikke-meg», og det er fravær av bisarre vrangforestillinger.
DID-pasienter hører ofte stemmer, stemmer som vanligvis er indre presentasjoner av «identitetene». Manglende hukommelse i hverdagen knyttet til «identitetene» hos DID-pasienten er ikke til stede hos den schizofrene pasienten. 2) bipolar lidelse: DID-pasientens stemningssvingninger er relatert til de ulike stemningene som karakteriserer de ulike identiteter. Hurtige stemningsskifter hos DID-pasienter er relatert til hurtige skift mellom «identiteter». Stemningssvingningene og identitetsskiftene er ofte knyttet til triggere.
Den bipolare pasientens stemningssvingninger er ikke ledsaget av amnesi; søvnproblemene er forskjellige hos den maniske og den traumatiserte DID-pasienten; 3) borderline personlighetsforstyrrelse: En borderline pasient har ikke distinkt atskilte identiteter. Fragmenteringen i selvoppfattelsen beskrives heller som en opplevelse av forskjellige tilstander. Hukommelsesvanskene hos en borderline pasient beskrives oftere som absorpsjon, og ikke «svarte hull» uten evne til å gjenkalle hva som har hendt.
Imidlertid er det mange fellestrekk mellom DID-pasienter og pasienten med borderline personlighetsforstyrrelse. Begge tenkes å være relatert til traumer i barndommen. Borderline pasienter opplever andre og verden i større grad som «svart-hvit» og er i større grad preget av frykten for å bli forlatt - sammenlignet med DID-pasienten. Nevrobiologisk forskning støtter at DID kan skjelnes fra borderline personlighetsforstyrrelse og andre psykiske lidelser. Imidlertid skal det nevnes at DID ofte er ledsaget av en borderline personlighetsforstyrrelse. Terapien skal da adressere begge.
DID-behandling er skadelig. Ingen forskning har per i dag vist at DID-behandling som følger de internasjonale retningslinjene er skadelig. Dessverre er behandling av DID-pasienter svært under-studert sammenlignet med andre psykiske lidelser. De få studiene som så langt finnes viser at pasienter blir bedre når de tilbys behandling i henhold til internasjonale retningslinjer. Et kjennetegn er at bedringen kommer, men tar litt lengre tid enn ved en del andre lidelser.
Mennesker med DID begår ofte kriminelle og voldelige handlinger. Forskning viser at mennesker med DID ikke begår flere kriminelle og voldelige handlinger enn andre. De fleste kriminelle handlinger utføres av mennesker uten noen diagnose. Derimot er DID-pasienter oftere utsatt for nye traumer og overgrep enn gjennomsnittsbefolkningen, enn selv å utføre voldelige handlinger. Det er ikke vanlig at DID-pasienter har en «ond» identitet slik det tidvis feilaktig fremstilles innen bl.a. underholdningsbransjen (10).
- Mange filmer og serier portretterer personer med det de ofte kaller «splittet personlighet» i et negativt lys. Hva synes du om det?
I filmverdenen, bl.a. i skrekkfilm, har man brukt diagnosen MPD til å fremstille personer med flere «personligheter» som gjør skremmende handlinger. Filmen «Split» fra 2017 er et eksempel på det. Ledende eksperter innen feltet traumer og dissosiasjon avviser slike filmer, ettersom fremstillingen av DID er feilaktig og misvisende.
Andre filmer innenfor underholdningsbransjen, som f.eks. «The Three Faces of Eve» og «Sybil», har tatt utgangspunkt i pasienthistorier, men har i «underholdningens tjeneste» fordreid presentasjonen av pasienten med en multippel personlighetsforstyrrelse for å fascinere publikum.
Underholdningen av publikum skjer på bekostning av en pasientgruppe som fra før av har opplevd flere overgrep og krenkelser enn andre pasientgrupper, og bidrar til økt stigmatisering, marginalisering, og en fortsettelse av krenkelse og forsømmelse.
På internett finner man mange eksempler på innlegg og videoklipp der personer presenteres med en «DID». Noen eksponerer seg med kreative, vitale, dramatiske og underholdende beskrivelser og «skift» i identitet, evt. sammen med terapeuten deres. En nøye undersøkelse av en kompetent kliniker vil kunne avkrefte DID-diagnosen hos mange av disse «DID-pasientene».
Uheldigvis bidrar slike innlegg på nettet til at den skeptiske holdningen blant en del klinikere øker. Det medfører at mange pasienter med en genuin DID blir møtt med skepsis og avvisning av diagnosen i helsevesenet. Jeg ønsker å advare mot slike eksponeringer på nettet, og anbefaler at klinikere henter kunnskap fra kvalifisert opplæring.
- Finnes det behandling for denne lidelsen?
Det finnes god behandling for lidelsen. Man vet mye om hva som hjelper. Først er det viktig at diagnosen er klarert.
Behandlingen er fase-orientert. Hovedbehandlingen er psykoterapi i henhold til internasjonalt anbefalte retningslinjer (11) - tilpasset hvor man er i forløpet, i en tidlig eller senere behandlingsfase. Medisiner kan være støttende i perioder, men er ikke «kurative». Første fase har fokus på å overvinne ukontrollert dissosiasjon og andre symptomer som ødelegger hverdagslivet.
Det innebærer for mange å få kontroll over selvdestruktiv atferd. Terapien har fokus på å gå stegene fra opplevelse av indre kaos til indre samarbeid mellom «identitetene». Da lidelsen har sitt utspring i barndomstraumer som ofte involverte de viktige relasjonene i barnets liv, er den terapeutiske relasjonen «nøkkel-omdreiningspunktet» for terapien, som må involvere et vedvarende fokus på å bygge og reparere allianse.
Terapien tilpasses den enkeltes kapasitet til å tåle stress og triggere, slik at man hele tiden øver på å tåle mer og mer av eget mentalt innhold. Det er hele tiden viktig å jobbe fokusert med små delmål. Når de «mestres» legger man til et nytt mål.
Målet er å nå frem til en mer helhetlig opplevelse av seg selv og egen identitet, med en erkjennelse av at: «traumene har skjedd, og de har hendt meg; de skjedde da (fortid) men skjer ikke nå lenger».
Det er forskjellig fra person til person hvordan terapien forløper og hvor fort man kan gå frem. Mange har tilleggsutfordringer som også må tas i betraktning, f.eks. rus, fysiske sykdommer, eller andre psykiske lidelser. En vellykket behandling tar generelt tid, dvs. 5-10 år. Alle kan bli bedre. Noen få ønsker muligens ikke å «gi slipp» på en «dissosiativ livsstil».
Andre lever fortsatt i overgrepsrelasjoner som bidrar til at terapien og integreringen ikke går fremover. Dessverre er vansker med tilgang til rett og stabil hjelp kanskje den største faktor som hindrer fremgang.
- Hva skulle du ønske var annerledes når det kom til hvordan disse personene blir møtt i samfunnet og helsevesenet?
Jeg skulle ønske at det generelt var enklere for DID-pasientene å finne frem til terapeuter som kan hjelpe dem med avklaring av diagnosen og med behandling av lidelsen. Det er behov for langt flere som har kompetansen til diagnostisk å undersøke og kartlegge bredt på tvers av psykiske lidelser, både dissosiative lidelser, psykoselidelser, personlighetsforstyrrelser, stemningslidelser, osv.
Alt for mange DID-pasienter blir ikke identifisert, mens de får behandling for andre lidelser uten å bli bedre. Behovet for nasjonale retningslinjer for kartlegging og behandling av DID påtrengende.
Videre kunne jeg ønske at den traumatiserte og dissosiative pasienten ikke møter behandlere som møter ham / henne med skepsis eller forutinntatte holdninger, men våger å være nysgjerrig og undersøkende sammen med pasienten.
Det er ønskelig med differensiering og nennsomhet i valg av behandling. For tiden er det fokus på behandlingen for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) innen psykisk helsevesen. Man glemmer lett i den sammenheng at langt de fleste DID-pasienter også oppfyller kriteriene for en PTSD.
Man risikerer da at hvis kun PTSD er identifisert under kartleggingen, men ikke DID, vil mange pasienter med en uoppdaget DID få tilbud om PTSD-behandling med fokus på direkte traumeminne-prosessering (fase-2 arbeid), fordi det ligger i de nasjonale føringene for PTSD.
Dersom timingen ikke er rett, kan PTSD-eksponeringsterapi medføre destabilisering av DID-pasienten, inkl. alvorlig selvskading og suicidal handling. Det mangler i forskningsrapportene data på hvordan det går med dissosiative pasienter som for tidlig utsettes for eksponering for de tidlige traumeminnene.
- Hvis man kjenner noen med denne diagnosen, hvordan tenker du at man kan være en god støtte?
Det viktigste er å være en trygg støtteperson for den som har en DID på «gode så vel som vanskelige dager»: støtte vedkommende i prosessen med å søke hjelp, støtte opp om terapien – uten å frata vedkommende ansvar for egne valg og handlinger. Den som har DID har ofte selv tanker om hva som er god støtte. Dialogen er da viktig. Spør den det gjelder: «Hva er til hjelp? Hva er ikke?» Det er ofte en godt å fokusere på vanlige aktiviteter i hverdagen, som man trives med, i passe mengde. Gode grenser er viktige.
- Hvis man har denne lidelsen og ikke føler seg møtt og tatt på alvor i systemet, hvilke råd vil du gi?
Hvis det finnes en person i det profesjonelle nettverket man har rundt seg kan man ta det opp med den person først, og be om råd om det er noen muligheter som ikke har vært prøvd. Hvis flere forsøk på å bli møtt med bedre forståelse ikke fører frem er neste mulighet å gå «oppover» i systemet, bruke klagemulighetene innen helsevesenet, evt. til fylkeslegen. Man kan også søke støtte og råd hos brukerorganisasjoner.
- Er det noe mer du vil tilføye?
Jeg vil oppmuntre alle med en DID til ikke å gi opp, men å våge å la egen nysgjerrighet på seg selv spire frem, bli «detektiv i eget liv». Alt er der for en grunn! Det er mulig å integrere alt det som nå oppleves uforståelig, kaotisk, forvirrende, oppdelt og uten sammenheng.
Det er mulig å skape sammenheng og forbindelse mellom de ulike deler av selvet, gradvis øke opplevelsen av «å bli hel». Men det tar tid! Vi buker ofte et motto i terapien: «Slow is faster!» eller «Slow is the winner!» - Jo langsommere du gå frem, dess fortere når du frem til målet! Gå fremover med små skritt så du ikke overveldes, men gradvis tåler mer og mer av det du har i deg. Jo mer man forstår seg selv og hvordan egne reaksjoner gir mening ut fra historien man har med seg, dess bedre.
Du er ikke alene, det finnes mange som sliter på samme måte. Kunnskap om hva som hjelper finnes.
Birgit fikk med tiden og med god veiledning fra sin terapeut mer og mer kontroll på dissosiasjonen. Amnesien avtok gradvis. Hun kjente fortsatt delene på innsiden med sine karakteristiske måter å reagere på, men hun ble ikke lenger overveldet av dem. Hun kjente at «veggene» mellom dem ble tynnere og tynnere. Birgit opplevde oftere og oftere, at hun var i kontakt, gjenkjente og tålte følelsene fra alle delene – mens hun samtidig kjente seg «på plass i seg selv» som en trygg voksen med valgmuligheter. Hun var blitt sterkere. Det var vondt – men en lettelse - å erkjenne hvordan hun hadde hatt det under oppveksten. Men hun kunne plassere minnene hvor de hørte til: i fortid eller nåtid. Forvirringen var borte. Hun var til stede med hele seg, følte seg samlet og hel. Hun opplevde og hun kunne si: «Jeg er meg!»
Referanser:
1 Loewenstein, R. J., Frewen, P. A., & Lewis-Fernandez, R. (2017). Dissociative disorders. In B. J. Sadock, V. A. Sadock, & P. Ruis (Eds.), Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry (10th ed., Vol. 1) Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkens.
2 American Psychiatric Association (2013). Dissociative Disorders. In Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). DOI:10.1176/appi.books.9780890425596.dsm08
3 World Health Organization (2019). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (11th ed.). https://icd.who.int/
4 Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York/London: W.W. Norton & Company, Inc.
5 Steinberg, M. (1993). Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D). American Psychiatric Association.
6 Boon S. & Matthess, H. (2017). Trauma and Dissociation Symptoms Interview (TADS-I), version 1.9. Unpublished manuscript. [Google Scholar]
7 Brand, B. L., Sar, V., Stavropoulos, P., Krüger, C., Korzekwa, M., Martínez-Taboas, A., & Middleton, W. (2016). Separating Fact from Fiction: An Empirical Examination of Six Myths About Dissociative Identity Disorder. Harvard Review of Psychiatry,24 (4)257-70. DOI:10.1097/HRP.0000000000000100
8 Knudsen, H., Haslerud, J., Boe, T., Draijer, N., & Boon, S. (1995): Prevalence of dissociative disorders in a Norwegian general psychiatric department (inpatients and daycare), in Proceedings of the Fifth Annual Meeting of the International Society for the Study of Dissociation. Edited by van der Hart, O., Boon, S., Draijer, N., Amsterdam, International Society for the Study of Dissociation, 1995, p. 79.
9 E. K. K., Langeland, W., Sexton, H., & Heir, T. (2014). Inpatient Treatment for Early Sexually Abused Adults: A Naturalistic 12-Month Follow-Up Study. Psychological Trauma Theory Research Practice and Policy 6:142-151. DOI:10.1037/a0031646
10 Webermann, A. R. & Brand, B. L. (2017). Mental illness and violent behavior: The role of dissociation. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4(2). DOI:10.1186/s40479-017-0053-9
11 International Society for the Study of Trauma and Dissociation (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of Trauma & Dissociation, 12(2), 115-187. DOI:10.1080/15299732.2011.537247